Effectuer une déclaration de
pharmacovigilance

Vous avez été témoin d’un évènement indésirable lié à l’utilisation de l’un de nos produits ? Plusieurs choix s’offrent à vous pour déclarer un cas de pharmacovigilance.

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Vous pouvez contacter notre laboratoire
au 02 41 22 83 83 (prix d’un appel local).

Le site de l’ANMV vous propose d’effectuer une déclaration de pharmacovigilance en téléchargeant un fichier PDF ou en effectuant une télédéclaration.

SITE DE L’ANMV

Vous effectuez cette télédéclaration…(Obligatoire)

Pour un ou plusieurs animaux

À la suite d’une exposition humaine

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Déclarant

Type(s) d'évènement(s) :(Obligatoire)

Effets indésirables

Manque d’efficacité

Environnement

Agent infectieux

Notificateur

Prénom et Nom :(Obligatoire)

Profession ou qualité :(Obligatoire)

Adresse :(Obligatoire)

Code postal :(Obligatoire)

Ville :(Obligatoire)

E-mail :(Obligatoire)

Téléphone :

Prénom du propriétaire :

1ère lettre

Nom du propriétaire :

3 premières lettres

Département de résidence :

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Patient

Prénom :

1ère lettre

Nom :

3 premières lettres

Département de résidence :

Date de naissance :

Poids (en kg) :

Taille (en cm) :

Profession :

Sexe :

Grossesse ou allaitement ?

Antécédents médicaux et chirurgicaux :

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

Animaux concernés par l’évènement indésirable (E.I.)

Espèce :(Obligatoire)

Race :

Production :

Gestation, Lactation, Castré(s)

Gestation

Lactation

Castré(s)

Combien d'animaux sont concernés ?(Obligatoire)

S'agit-il de lots d'animaux ?(Obligatoire)

Sexe :

Âge (à la date du traitement) :

Poids (kg) :

Nombre d’animaux…

Ayant reçu
le médicament :

Mâles :

Femelles :

Total :

Ayant
présenté l’E.I. :

Mâles :

Femelles :

Total :

Dont morts :

Mâles :

Femelles :

Total :

Âge et poids des animaux :

Âge moyen (à la date du traitement) :

Poids moyen (kg) :

Âge et poids de chaque animal :

Dénomination animal

Âge

Poids

Plusieurs lots d'animaux :

N° de lot

Ayant reçu le médicament

Ayant présenté l’E.I.

Dont morts

Âge (à la date du traitement)

Poids (kg)

État de santé avant administration du traitement :

Remarques :

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Médicament(s) concerné(s) par l’évènement indésirable (E.I.)

Motif de l’administration du (des) médicament(s) :

Nombre de médicaments :

Si plus de 5 médicaments, merci de l’indiquer dans le champ description de l’E.I. plus loin.

Médicament n°1

Nom :(Obligatoire)

Laboratoire :

N° Lot :

Péremption :

Voie d'administration :

Administré par :

Posologie :

Date début administration :

Date fin administration :

Voie d'exposition :

Date début exposition :

Date fin exposition :

Vaccins :

Date dernière vaccination :

Médicament n°2

Nom :

Laboratoire :

N° Lot :

Péremption :

Voie d'administration :

Administré par :

Posologie :

Date début administration :

Date fin administration :

Voie d'exposition :

Date début exposition :

Date fin exposition :

Vaccins :

Date dernière vaccination :

Médicament n°3

Nom :

Laboratoire :

N° Lot :

Péremption :

Voie d'administration :

Administré par :

Posologie :

Date début administration :

Date fin administration :

Voie d'exposition :

Date début exposition :

Date fin exposition :

Vaccins :

Date dernière vaccination :

Médicament n°4

Nom :

Laboratoire :

N° Lot :

Péremption :

Voie d'administration :

Administré par :

Posologie :

Date début administration :

Date fin administration :

Voie d'exposition :

Date début exposition :

Date fin exposition :

Vaccins :

Date dernière vaccination :

Médicament n°5

Nom :

Laboratoire :

N° Lot :

Péremption :

Voie d'administration :

Administré par :

Posologie :

Date début administration :

Date fin administration :

Voie d'exposition :

Date début exposition :

Date fin exposition :

Vaccins :

Date dernière vaccination :

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Évènement indésirable (E.I.)

Date d'apparition de l'E.I. :

Délais d'apparition de l'E.I. :(Obligatoire)

Si vous ne connaissez pas précisément la date, vous pouvez saisir « inconnu ».

Durée de l'E.I. :

Liste

N° de lot

Nb animaux traités / Total lot

Début admin.

Fin admin.

Date apparition signes

Signes cliniques

Évolution*

*Détailler le nombre de morts (spontanés ou euthanasiés), de guérison (totale ou avec séquelles) ou inconnu.

Description de l’événement indésirable : (Obligatoire)

Description de l’évènement indésirable :(Obligatoire)

Examens complémentaires (autopsie, analyses de laboratoire…) :

Examens complémentaires (autopsie, analyses de laboratoire…) :

Renseignements annexes :

Port de vêtements de protection :

Arrêt administration médicament :

Disparition E.I. après arrêt :

Administration antérieure :

Réaction lors de l’administration antérieure :

Traitement de l’événement indésirable :

Traitement de l’événement indésirable :

Suite traitement / évolution :

Guérison sans séquelles

Guérison avec séquelles

Guérison en cours

Sujet non encore rétabli

Prescription d’un arrêt de travail

Décès

Détails :

Évolution :

Quel est le statut actuel de l'animal ?

Nombre d’animaux…

Morts :

Euthanasiés :

Vivants avec séquelles :

Guérison spontanée :

Guérison après traitement :

Inconnue :

Avis / Commentaires du Notificateur :

Si vous le souhaitez, vous pouvez joindre des fichiers :

Déposez les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpeg, jpg, tiff, gif, png, pdf, doc, docx, mp4, mov, avi, Taille max. des fichiers : 4 GB.

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Patient

Patient

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Médicament(s) concerné(s) par l’évènement indésirable (E.I.)

Médicament(s) concerné(s) par l’évènement indésirable (E.I.)

Médicament n°1

Médicament n°2

Médicament n°3

Médicament n°4

Médicament n°5

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